ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ; кафедра нейрохирургии им. Е.И. Бабиченко. Нейрохирургия в Саратове

 

1

 

Современный подход к лечению больных с грыжами диска

 

Документ без названия

СОВРЕМЕННЫЙ КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ДИСКА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

А.А. Чехонацкий

кафедра нейрохирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, Саратов

Введение. Повышение эффективности лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника является одной из важных проблем современной нейрохирургии. Это обусловлено возрастающим числом лиц трудоспособного возраста с заболеваниями позвоночника, неудовлетворительными результатами консервативной терапии, неудачами хирургического лечения. Истинные причины рецидива вертеброгенных болей в литературе освещены явно недостаточно [1]. Это, прежде всего, связано с тем, что, несмотря на появление новых и достаточно информативных методов дополнительного обследования больных, до настоящего времени чётко не определены критерии, характеризующие ту или иную патогенетическую ситуацию, которая обусловливает формирование хронических вертеброгенных болевых синдромов [2, 3]. Из-за отсутствия указанных сведений практически не разработаны показания к различным методам лечения, не построена схема рационального лечения рецидива вертеброгенных и радикулярных болевых синдромов.

Многообразие оперативных вмешательств, применяемых при поясничном остеохондрозе (операции и реоперации на дисках и рубцах с использованием дорогостоящих фармакологичеких и синтетических протекторов для профилактики рубцово-спаечного процесса в месте оперативного вмешательства, инструментальную стабилизацию поражённых позвоночно-двигательных сегментов, установку систем для длительной эпидуральной аналгезии и т.д.), требует разработки оптимального выбора операции в зависимости от причинно-следственных взаимоотношений при данной патологии [4].

Открытое оперативное вмешательство из заднего доступа с удалением пораженной части межпозвонкового диска является в настоящее время основным и самым распространённым методом хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. В то же время остается высокой частота повторных операций в ранний послеоперационный период при рецидивах неврологических синдромов поясничного остеохондроза, достигающая 25%, а также неудовлетворительные отдалённые результаты оперативных вмешательств по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков которые, по данным ряда авторов, отмечаются в 28,3—53% случаев. К факторам, снижающим лечебный эффект хирургических вмешательств, относятся: тяжесть клинической картины заболевания, продолжительность течения хронической фазы заболевания, статодинамическая несостоятельность позвоночника, не устранённая в результате оперативного вмешательства, прогрессирование дегенеративно-дистрофического поражения в период после хирургического лечения, а также вторичные реактивные изменения нервно-сосудистых образований.

Цель работы - оптимизация лечения пациентов с грыжами диска пояснично-крестцового отдела позвоночника путём совершенствования хирургической тактики и послеоперационной медикаментозной терапии радикулярных болевых синдромов.

Материалы и методы. Проведено лечение позвоночника (Саратов) 21 больному с пояснично-крестцовым остеохондрозом и грыжей диска, диагноз у которых был верифицирован с помощью лучевых методов исследования. Из них у 12 был поражён сегмент L5-S1, у 9 - сегмент L4-L5. Размеры грыжи составлял от 0,8 до 1,2 см. Возраст больных составлял от 35 до 67 лет. Среди них мужчин было 12, женщин- 9.

Корешковые синдромы были обусловлены раздражением (компрессией) корешка и характеризовались наличием болей и парестезий в зоне иннервации поражённого корешка, появлением сегментарной гипер- или гипестезии, атрофии мышц с развитием слабости в определённых мышечных группах, ослаблением или выпадением рефлексов. Анализ корешковой симптоматики показал, что у 12 больных страдал S1 корешок, в 9 случаях - L5. При первоначальном электронейромиографическом обследовании у больных с изолированным поражением корешков обнаружено снижение скорости распространения возбуждения по нервным стволам. В зоне иннервации поражённого корешка регистрировались потенциалы денервационной активности. Снижение амплитуды вызванного мышечного ответа до 3,4±0,2 мВ (при норме 6,2+0,2мВ (р<0,05)) подтверждало наличие корешковой патологии.

Для уточнения конкретной патогенетической ситуации и отбора больных на оперативное вмешательство всем больным применяли комплекс дополнительных методов обследования (обзорная и функциональная спондилография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, компьютерное обследование в миелографическом режиме и электронейромиография). Сопоставление клинической картины и данных дополнительных методов обследования во многом определяло характер и объём оперативного пособия в каждом конкретном случае, а также позволило очертить диагностические критерии для отбора больных на повторное хирургическое вмешательство по разработанному нами способу хирургического лечения вертеброгенных радикулопатий

Перед операцией длительность консервативной терапии без положительной динамики составляла около трёх месяцев.

Интенсивность болевого синдрома до операции была достаточно выражена и составляла 8 из 10 баллов по VAS. Выраженность функциональной активности пациентов до операции была значительно снижена (практически наполовину) и составляла по ODI 57,5% (42,2-66,2%).

Во время операции, интерляминэктомии, после удаления грыжи диска, для профилактики послеоперационной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента производилась фиксация прооперированного сегмента с помощью скобы-фиксатора за выше и нижележащие дужки позвонков позвоночно-двигательного сегмента, на котором было проведено оперативное лечение (рисунок 1).

Рис. 1. Схема установки скобы с памятью формы

Скоба выполнена из никелида титана- металла с термомеханической памятью формы. Деформированная в охлаждённом состоянии конструкция при нагреве до температуры тела человека восстанавливает свою исходную форму. Термомеханическая память формы заключается в том, что деформированная в охлажденном состоянии конструкция при нагреве в интервале температур АВН-АВК восстанавливает свою исходную форму (рисунок 2). Это позволяет создавать подвижную фиксацию, сохраняя физиологическую подвижность, и устраняет патологическую подвижность, препятствуя чрезмерному разгибанию скобы за счет сверхупругости.

Таким образом, происходит равномерное распределение нагрузки на позвоночный столб. Это позволяет избежать развитие дегенеративно-дистрофических процессов смежных позвоночно-двигательных сегментов.

 

<p >Рис. 2. Схема проявления эффекта памяти формы

Выбор такого типа конструкции фиксаторов нами был обусловлен тем, что им можно обеспечить механическое поведение, подобное поведению тех костных или связочно-хрящевых структур, которые данный фиксатор замещает либо укрепляет.

Результаты. Болевой синдром у всех больных купировался сразу после операции. Имевшаяся неврологическая симптоматика купировалась в ближайшие 2-3 суток. Постоянного ношения корсета не требовалось. Без фиксации прооперированного позвоночно-двигательного сегмента длительность ношения корсета составляла обычно до 3 мес., что часто вызывает гипотрофию мышц спины, развитие вторичных миотонических, дегенеративно-дистрофических процессов. На фоне разработанной и проводимой нами реабилитационной терапии функциональная активность пациентов повышалась до 70-85% по ODI на 10-12 день. Активизация больных (подъём с постели, хождение, нахождение пациента в сидячем положении) осуществлялась на 4-5 сутки (после обычной операции активизация обычно осуществляется на 7-10 сутки).

К прежней работе через 1,5 месяца вернулись все пациенты. У пациентов с наиболее длительным наблюдением в течение 3 лет рецидива заболевания и осложнений отмечено не было.

При анализе отдалённых результатов рентгенологических признаков резорбции костной ткани в зоне контакта со скобами не было, их миграции и явления нестабильности в оперированном сегменте, рецидива и осложнений также не отмечалось.

12 пациентов через 1-1,5 года провели контрольное МРТ-исследование, 9 человек – КТ-исследование (рисунок 3).

Рис. 3. Компьютерная томография прооперированного сегмента позвоночника через 1,5 года после операции

Полученный клинический опыт показывает, что одна декомпрессия нервно-сосудистых образований у больных с грыжами далеко не всегда приносит желаемый результат. Это обусловлено тем, что в корешке при длительном его сдавлении грыжей диска развиваются вторичные сосудистые дегенеративные изменения нервной ткани, что обусловливает сохранение боли и расстройства чувствительности по ходу пораженного корешка после проведения операции по стандартной методике.

Особенностью нашего консервативного лечения в послеоперационном периоде явилось использование следующих принципов лечения радикулопатий: а) антиоксидантная терапия, б) нейротропные витамины, в) вазоактивные препараты. Основной причиной радикулопатий, считается свободнорадикальное окисление. Свободные радикалы кислорода обладают повышенной реакционной способностью; нарушают функции клеток, в первую очередь, эндотелия; способствуют развитию эндоневральной гипоксии; приводят к дисфункции нервов; повышают активность свободнорадикального окисления в нервных волокнах, замыкая, таким образом, порочный круг.

В настоящее время сформировалась стратегия антиоксидантной терапии полинейро- и радикулопатий. Наиболее сильным антиоксидантом считается тиоктовая кислота (L-липоевая кислота). Благодаря дитиоловой природе, тиоктовая кислота: активно связывает свободные радикалы; способствует регенерации окисленных естественных антиоксидантных систем организма, в частности, витамина Е. Витамин Е является основным естественным антиоксидантом, защищающим биологические мембраны от перекисного окисления липидов; участвует в восстановлении витамина Е посредством воздействия на уровень тканевого глутатиона и убихинона; действует в качестве резервной системы для запуска ряда антиоксидантов; сама является ловушкой для свободных радикалов. Наиболее оптимальным для проведения такого рода терапии является препарат Октолипен 300. В комплексном лечении наших больных Октолипен 300 использовался в таблетированом виде по 1 капс. два раза в день в течение 15 дней. Вместе с ним 2 - 3 недели внутримышечно вводили препарат Комбилипен 2,0 мл. Кроме этого использовался весь комплекс консервативных мероприятий направленных на устранение болевой ирритации со стороны пораженных костно-хрящевых структур позвоночника, включающий медикаментозную терапию, физиопроцедуры, массаж, новокаиновые блокады. Длительность такого консервативного лечения продолжалась в среднем 3-4 недели.

У всех пациентов достигнут стойкий положительный эффект, характеризующийся исчезновением болевого синдрома, нормализацией чувствительности в зоне поражённого корешка, нарастанием силы в пораженной конечности, восстановлением движений в поясничном отделе позвоночника. Эти положительные клинические результаты подтверждались данными электронейромиографии, которые свидетельствовали о восстановлении функциональной активности нейронального аппарата спинного мозга и ранее отсутствовавшей проводимости по периферическим нервам.

Заключение. Таким образом, мы считаем целесообразным применять у больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и грыжей межпозвоночного диска для оптимизации хирургического лечения скоб-фиксаторов с термомеханической памятью. Установка скобы не требует больших денежных трат, что экономически выгодно для пациента. Никелид титана обладает высокой коррозионной стойкостью и биологической совместимостью, инертен в отношении МРТ - исследования (в отличие от многих других металлов, из которых сейчас изготавливают различные металлоконструкции). Т.е. пациент в дальнейшем может проводить КТ и/или МРТ исследования. Фиксатор является накостными и не нарушает целостность кости в месте установки. Надежность и долговечность работы данных фиксаторов позволяет их пожизненное использование.

Подобная тактика позволяет улучшить послеоперационный прогноз, избежать ряд послеоперационных осложнений и развития вторичных дегенеративно-дистрофических изменений в смежных позвоночно-двигательных сегментах, что ведёт к снижению материальных затрат государства и общества в целом.

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности и значимости применения препарата «Октолипен 300» в комплексном лечении радикулопатии независимо от причин её развития.

 

Библиографический список

  1. Антипко, Л. Э. Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала / Л. Э. Антипко // Материалы 3 съезда нейрохирургов России. - С.-Пб.,2002. - с. 233.
  2. Васильева, О.В. Особенности диагностики и лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врожденном стенозе позвоночного канала / Васильева, О.В. // Автореф. канд. дисс..- Курган 2002.
  3. Лебедев, А.С. К вопросу о причинах повторных операций после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков / А.С. Лебедев // Сб. научн. работ конф. нейрохирургов Нижегородск. Межобл. Центра. -Вологда, 1999. - с.36-37.
  4. Fast, A. Surgical treatment of lumbar stenosis in the eldery / A. Fast, G. Robin // Arch.phys.Med. - 1995. - V.66. - N3. - P. 149-151.