Электростимуляция спинного мозга

27 Октябрь 2018
Author :  

ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ СПИННОГО МОЗГА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

А.А. Чехонацкий

кафедра нейрохирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, Саратов

Введение. Несмотря на достигнутые успехи в изучении и лечении позвоночника Саратов, результаты проводимой терапии часто неэффективны [5, 2]. Неудовлетворительные исходы лечения во многом связаны с развитием в отдалённые периоды травмы шейной миелопатии. Вертеброгенная шейная миелопатия - комплекс неврологических спинальных нарушений, возникающий на фоне посттравматических изменений позвоночника. Данные литературы свидетельствуют о том, что те или иные признаки миелопатии выявляются у 64,1% пострадавших в позднем периоде первично неосложненной травмы шейного отдела позвоночника.

Для лечения различных неврологических проявлений последствий травмы позвоночника предложено большое количество консервативных и хирургических лечебных мероприятий, но результаты лечения часто не удовлетворяют клиницистов [2, 3].

Новые возможности в восстановлении функций спинного мозга открывают методы его прямой электростимуляции [4, 5]. Несмотря на то, что в литературе есть указания на применение электростимуляции для лечения спастико-болевого синдрома, однако не определено ее место и значение в комплексе других лечебных мероприятий применительно к лечению посттравматической шейной миелопатии, далеко не полностью усовершенствована методика её проведения у таких больных [6, 7].

Целью настоящегоисследования являлась разработка способа комплексного лечения больных шейной миелопатией с использованием электростимуляции спинного мозга для улучшения результатов лечения.

Материалы и методы. В основу настоящей работы было положено комплексное обследование и лечение 50 больных посттравматической шейной миелопатией, из которых 26 (52%) были лица мужского, а 24 (48%) – женского пола. Возраст пациентов составлял от 27 до 62 лет, большинство из них (84%) были люди трудоспособного возраста.

Возрастной состав имел следующие характеристики: до 30 лет было 25 больных (10%), от 31 до 40 лет – 9 человек (18%), от 41 до 50 лет лечилось 12 пациентов (30%), от 51 до 62 лет наблюдалось 4 человек

Длительность заболевания у наблюдавшихся больных до поступления в клинику составляла: до 5 лет – 27 пациентов (40%), от 5 – 10 лет – 17 больных (44%), от 10 до 15 лет – 6 человек (8%).

По социальному положению состав пациентов распределялся следующим образом: служащие –19 человек (38%), рабочие, работа которых была связана с выполнением тонких, мелких движений кистью, монотонностью работы рукой или кистью (шлифовщик, маляр, плотник, сборщик мелких деталей) – 10 больных (20%). Пенсионеров было 4 человека (8%), инвалидов – 12 больных (24%), неработающих, (преимущественно домохозяек) находилось на лечении 5 человек (10%).

Вертеброгенную основу возникновения неврологических осложнений предполагали уже при сборе анамнеза, если имелись указания на перенесённую травму шеи или длительность течения болезни.

У всех больных неврологические (корешковые и спинномозговые) выпадения развились на фоне прогрессирующих дегенеративных посттравматических изменений шейного отдела позвоночника.

Для удобства все клинические проявления шейной миелопатии были объединены в два симптомокомплекса: корешковые синдромы и различной степени выраженности спинномозговые расстройства. Анализ клинического материала свидетельствовал, что, как правило, поражения корешков предшествуют спинномозговым расстройствам, и поэтому радикулярную стадию следует рассматривать как начальную фазу шейной миелопатии.

Корешковые синдромы возникали при раздражении (компрессии) корешка и характеризовались наличием болей и парестезий в зоне иннервации поражённого корешка, появлением сегментарной гипер- или гипестезии, атрофии мышц с развитием слабости в определённых мышечных группах, ослаблением или выпадением рефлексов. Степень чувствительных расстройств преобладала над двигательными.

Спинномозговые синдромы, по степени двигательных выпадений, мы разделяли на лёгкие, умеренно выраженные и выраженные. Для этого пользовались балльной шкалой J.H.Bland (1994):

- нормальное удерживание конечности на весу и сопротивление воздействию силы (5 баллов);

- хорошее удержание конечности на весу и умеренное сопротивление дополнительному воздействию (4 балла);

- возможно только удержание конечности на весу (3 балла);

- имеются небольшие произвольные качательные движения в суставах (2 балла);

- имеются лишь видимые глазом отдельные сокращения мышц при отсутствии движений в суставе (1 балл);

- отсутствие движений (0 баллов).

Для обследования больных использовались следующие методы исследования: клинико-неврологические, рентгенологические, электрофизиологические, статистические.

Результаты и обсуждение. В результате проведённых исследований клинико-неврологическая картина характеризовалась следующим образом: радикулярная стадия развития болезни – 34 пациента (68%), радикуломедуллярная – 4 человека (9%), медуллярная – 12 больных (23%), у которых наблюдались различной степени выраженности спинномозговые расстройства.

Кроме этого, у пациентов с радикулярной и радикуломедуллярной стадиями шейной миелопатии, характерным было преобладание правосторонней симптоматики (в 25 (65,8%) случаев из 38). У 13 (34,2%) больных отмечалась левосторонняя симптоматика. У 16 пациентов (32%) имевшаяся неврологическая симптоматика сочеталась с недостаточностью кровообращения в вертебро-базилярном бассейне.

В клинической картине медуллярной формы шейной миелопатии (12 наблюдений) у 9 больных (75,7%) наблюдался смешанный спастико-атрофический парез рук и спастический парез ног. В 1 случае неврологическая картина шейной миелопатии протекала по типу синдрома бокового амиотрофического склероза. У 2 пациентов (18,2%) – по типу Броун-Секара.

Наличие радикуломедуллярных синдромов у 4 больных характеризовалось следующими изменениями показателей электронейромиографического исследования. Помимо признаков корешковой патологии, выявлены проявления нейронопатии диффузного характера: наличие деиннервационно-реиннервационных процессов III-IV стадии, потенциалов фасцикуляции выше и ниже уровня поражения спинного мозга.

Электронейромиографическое обследование обнаружило у больных с медуллярной стадией заболевания разной степени выраженности поражение передних рогов шейного отдела спинного мозга, а именно наличие патологической спонтанной активности мышц в зоне иннервации поражённого сегмента спинного мозга (потенциалы фасцикуляции) и потенциалов деиннервации (потенциалы фибрилляции, позитивно-острых волн). Кроме этого, диагностировалась III стадия деиннервационно-реиннервационных процессов, выявлялось увеличение значений резидуальной латенции в 60% случаев свыше 5,6±1,3 мс (при норме не более 4,0±0,8 мс) без существенных изменений проводимости по нервам. Всё это указывало на передне-роговую патологию спинного мозга.

Показания к хирургическому или консервативному лечению основывались на результатах проведенного комплексного обследования и зависели от определенных ситуаций.

Консервативное лечение проведено 11 пациентам, оперативному лечению подверглись 39 пациентов. Характер оперативных вмешательств, предпринятых больным посттравматической шейной миелопатией, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств у наблюдавшихся больных

Название операции

количество

Абс. число

%%

Пункционная имплан-тация электродов в эпи-дуральное простран-ство задним доступом

23

65%

резекция тела позвонка

с передним корпороде-зом и установкой

электродов на спинной мозг

16

20%

Всего

39

100%

Полученный клинический опыт показывает, что одна декомпрессия нервно-сосудистых образований у больных с грубыми спинномозговыми расстройствами далеко не всегда приносит желаемый результат.

Поэтому декомпрессирующие операции стали дополняться установкой электродов к поражённым нейрональным структурам (стволы плечевого сплетения, спинномозговые корешки, периферические нервы и др.) для проведения в послеоперационном периоде их прямой электростимуляции. Для этого 23 больным дополнительно к оперативным вмешательствам по поводу травмы шейного отдела позвоночника осуществили пункционную установку электродов к задним отделам спинного мозга для проведения электростимуляции.

shea2

Рисунок 1. Схема пункционной установки электродов к задним отделам спинного мозга для проведения электростимуляции после переднего корпородеза.

Однако, несмотря на определённую эффективность и ряд положительных моментов, при данной методике электроимпульсное воздействие осуществляется только на задние структуры спинного мозга, а при шейной миелопатии больше страдают его передние отделы.

С учётом этого обстоятельства нами разработан способ, позволяющий выполнять электростимуляцию передних столбов спинного мозга (заявка на изобретение РФ «Способ лечения посттравматической миелопатии» (№2003120292, МПК А 61 В, 17/00, приор. от 02.07.2003 г.). После устранения передней компрессии спинного мозга со стороны костно-хрящевых структур осуществляли имплантацию электродов на твёрдую мозговую оболочку под тела выше- и нижележащих позвонков.

shea3

Рисунок 2. Схема разработанного способа электростимуляции сегментарного аппарата спинного мозга.

Новый метод лечения посттравматической шейной миелопатии был с успехом апробирован у 16 больных.

Для проведения сеансов прямой электростимуляции спинного мозга внешние концы электродов соединяли с генератором импульсного тока. Электростимуляция проводилась отечественным электростимулятором «Нейроэлект». Параметры электростимуляции были следующие: амплитуда составляла 5-25 мА, частота – 50-60 ГЦ, длительность – 0,2-0,5 мс. Сеансы проводили по 20-30 минут 1-2 раза в день. Курс такой стимуляции обычно длился 2-4 недели. Положительный клинический эффект у 83,4% больных выражался в исчезновении болевого синдрома, нормализации функции тазовых органов и нарастания силы и объема движений в конечностях. Достигнутый результат подтверждался улучшением электронейромиографических показателей. Так, по данным электронейромиографии, в 90% исчезли признаки демиелинизации нервных стволов (скорость распространения возбуждения повысилась с 32,4±2,3 м/с до 48,2±1,2м/с). На усиление нейротрофического контроля нейронального аппарата спинного мозга указывало повышение амплитуд вызванных ответов нервов (с 2,4+0,6мкв до 7,8+1,3мкв) и мышц тенара (с 2,8±1,4мВ до 4,2±1,5мВ).

В процессе лечения положение электродов и трансплантата контролировали с помощью рентгенографии. Коррекция параметров импульсного тока и оценка эффективности лечебной электростимуляции спинного мозга осуществлялась с помощью ЭНМГ-мониторинга не реже одного раза в неделю.

Заключение. Проведённые исследования свидетельствуют о высокой эффективности и значимости электростимуляции спинного мозга в лечении миелопатии независимо от причин её развития. Электростимуляция передних и задних столбов спинного мозга может рассматриваться как самостоятельный полноценный метод лечения шейной миелопатии.

Использование разработанного способ хирургического лечения больных шейной миелопатии с применением прямой электростимуляции спинного мозга позволяет в 83,4% добиться благоприятных результатов лечения.

Литература

1. Гехт, Б.М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф.Касаткина, М.И.Самойлов.-Изд-во Таганрогского гос. Радиотехнического университета, 1997.-372 с.

2. Лившиц, А.В. Хирургия спинного мозга / А.В.Лившиц.–М.: Медицина, 1990.–352 с.

3. Электростимуляция в лечении больных с поражением нервной системы / В.Г.Нинель, Л.Я.Лившиц, Р.П.Горшков, А.А.Чехонацкий, Г.А. Коршунова, А.В.Суворов, А.И.Бубашвили, П.Н.Бочкарев // Научно-практическая конференция нейрохирургов: Тезисы докладов и сообщений. – Сочи, 2000. – С. 135 – 137.

4. Ермолаев, В.В Электростимуляция спинного мозга / В.В. Ермолаев, Г.Я.Лакирович// Современ. аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии: Сб. науч. работ.-Саратов,1998.-С.48-49.

5. Левицкий, Е.Ф. Модификация электростимуляции при лечении больных с периферическими нейропатиями травматического генеза / Е.Ф.Левицкий, Н.Г. Абдулкина, Ю.В.Горелов // Реабилитация и паллиативная медицина: Матер. конгресса. - Ялта, 1996.- С.34-37.

6. Naderi S., Ozgen S., Pamir M.N., Ozek M.M., Erzen C. Cervical spondylotic myelopathy: surgical results and factors affecting prognosis// Neurosurgery.- Jul., 1998.-43 (1).-Р. 43-50.

7. Tani T., Ishida K., Ushida T., Yamamoto H. Intraoperative electroneurograthy in the assessment of the level of operation for cervical spondilotic myelopathy in the elderly // J. Bone Joint. Surg. Br.- Mar.,2000.- 82(2).-Р.269-74.

На ДжуМиксе есть все для Joomla 3.4.
We use cookies to improve our website. Cookies used for the essential operation of this site have already been set. For more information visit our Cookie policy. I accept cookies from this site.Agree