ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ СПИННОГО МОЗГА В ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

А.А. Чехонацкий

кафедра нейрохирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ, Саратов

Введение. Несмотря на достигнутые успехи в изучении и лечении позвоночника Саратов, результаты проводимой терапии часто неэффективны [5, 2]. Неудовлетворительные исходы лечения во многом связаны с развитием в отдалённые периоды травмы шейной миелопатии. Вертеброгенная шейная миелопатия - комплекс неврологических спинальных нарушений, возникающий на фоне посттравматических изменений позвоночника. Данные литературы свидетельствуют о том, что те или иные признаки миелопатии выявляются у 64,1% пострадавших в позднем периоде первично неосложненной травмы шейного отдела позвоночника.

Для лечения различных неврологических проявлений последствий травмы позвоночника предложено большое количество консервативных и хирургических лечебных мероприятий, но результаты лечения часто не удовлетворяют клиницистов [2, 3].

Новые возможности в восстановлении функций спинного мозга открывают методы его прямой электростимуляции [4, 5]. Несмотря на то, что в литературе есть указания на применение электростимуляции для лечения спастико-болевого синдрома, однако не определено ее место и значение в комплексе других лечебных мероприятий применительно к лечению посттравматической шейной миелопатии, далеко не полностью усовершенствована методика её проведения у таких больных [6, 7].

Целью настоящегоисследования являлась разработка способа комплексного лечения больных шейной миелопатией с использованием электростимуляции спинного мозга для улучшения результатов лечения.

Материалы и методы. В основу настоящей работы было положено комплексное обследование и лечение 50 больных посттравматической шейной миелопатией, из которых 26 (52%) были лица мужского, а 24 (48%) – женского пола. Возраст пациентов составлял от 27 до 62 лет, большинство из них (84%) были люди трудоспособного возраста.

Возрастной состав имел следующие характеристики: до 30 лет было 25 больных (10%), от 31 до 40 лет – 9 человек (18%), от 41 до 50 лет лечилось 12 пациентов (30%), от 51 до 62 лет наблюдалось 4 человек

Длительность заболевания у наблюдавшихся больных до поступления в клинику составляла: до 5 лет – 27 пациентов (40%), от 5 – 10 лет – 17 больных (44%), от 10 до 15 лет – 6 человек (8%).

По социальному положению состав пациентов распределялся следующим образом: служащие –19 человек (38%), рабочие, работа которых была связана с выполнением тонких, мелких движений кистью, монотонностью работы рукой или кистью (шлифовщик, маляр, плотник, сборщик мелких деталей) – 10 больных (20%). Пенсионеров было 4 человека (8%), инвалидов – 12 больных (24%), неработающих, (преимущественно домохозяек) находилось на лечении 5 человек (10%).

Вертеброгенную основу возникновения неврологических осложнений предполагали уже при сборе анамнеза, если имелись указания на перенесённую травму шеи или длительность течения болезни.

У всех больных неврологические (корешковые и спинномозговые) выпадения развились на фоне прогрессирующих дегенеративных посттравматических изменений шейного отдела позвоночника.

Для удобства все клинические проявления шейной миелопатии были объединены в два симптомокомплекса: корешковые синдромы и различной степени выраженности спинномозговые расстройства. Анализ клинического материала свидетельствовал, что, как правило, поражения корешков предшествуют спинномозговым расстройствам, и поэтому радикулярную стадию следует рассматривать как начальную фазу шейной миелопатии.

Корешковые синдромы возникали при раздражении (компрессии) корешка и характеризовались наличием болей и парестезий в зоне иннервации поражённого корешка, появлением сегментарной гипер- или гипестезии, атрофии мышц с развитием слабости в определённых мышечных группах, ослаблением или выпадением рефлексов. Степень чувствительных расстройств преобладала над двигательными.

Спинномозговые синдромы, по степени двигательных выпадений, мы разделяли на лёгкие, умеренно выраженные и выраженные. Для этого пользовались балльной шкалой J.H.Bland (1994):

- нормальное удерживание конечности на весу и сопротивление воздействию силы (5 баллов);

- хорошее удержание конечности на весу и умеренное сопротивление дополнительному воздействию (4 балла);

- возможно только удержание конечности на весу (3 балла);

- имеются небольшие произвольные качательные движения в суставах (2 балла);

- имеются лишь видимые глазом отдельные сокращения мышц при отсутствии движений в суставе (1 балл);

- отсутствие движений (0 баллов).

Для обследования больных использовались следующие методы исследования: клинико-неврологические, рентгенологические, электрофизиологические, статистические.

Результаты и обсуждение. В результате проведённых исследований клинико-неврологическая картина характеризовалась следующим образом: радикулярная стадия развития болезни – 34 пациента (68%), радикуломедуллярная – 4 человека (9%), медуллярная – 12 больных (23%), у которых наблюдались различной степени выраженности спинномозговые расстройства.

Кроме этого, у пациентов с радикулярной и радикуломедуллярной стадиями шейной миелопатии, характерным было преобладание правосторонней симптоматики (в 25 (65,8%) случаев из 38). У 13 (34,2%) больных отмечалась левосторонняя симптоматика. У 16 пациентов (32%) имевшаяся неврологическая симптоматика сочеталась с недостаточностью кровообращения в вертебро-базилярном бассейне.

В клинической картине медуллярной формы шейной миелопатии (12 наблюдений) у 9 больных (75,7%) наблюдался смешанный спастико-атрофический парез рук и спастический парез ног. В 1 случае неврологическая картина шейной миелопатии протекала по типу синдрома бокового амиотрофического склероза. У 2 пациентов (18,2%) – по типу Броун-Секара.

Наличие радикуломедуллярных синдромов у 4 больных характеризовалось следующими изменениями показателей электронейромиографического исследования. Помимо признаков корешковой патологии, выявлены проявления нейронопатии диффузного характера: наличие деиннервационно-реиннервационных процессов III-IV стадии, потенциалов фасцикуляции выше и ниже уровня поражения спинного мозга.

Электронейромиографическое обследование обнаружило у больных с медуллярной стадией заболевания разной степени выраженности поражение передних рогов шейного отдела спинного мозга, а именно наличие патологической спонтанной активности мышц в зоне иннервации поражённого сегмента спинного мозга (потенциалы фасцикуляции) и потенциалов деиннервации (потенциалы фибрилляции, позитивно-острых волн). Кроме этого, диагностировалась III стадия деиннервационно-реиннервационных процессов, выявлялось увеличение значений резидуальной латенции в 60% случаев свыше 5,6±1,3 мс (при норме не более 4,0±0,8 мс) без существенных изменений проводимости по нервам. Всё это указывало на передне-роговую патологию спинного мозга.

Показания к хирургическому или консервативному лечению основывались на результатах проведенного комплексного обследования и зависели от определенных ситуаций.

Консервативное лечение проведено 11 пациентам, оперативному лечению подверглись 39 пациентов. Характер оперативных вмешательств, предпринятых больным посттравматической шейной миелопатией, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств у наблюдавшихся больных

Полученный клинический опыт показывает, что одна декомпрессия нервно-сосудистых образований у больных с грубыми спинномозговыми расстройствами далеко не всегда приносит желаемый результат.

Поэтому декомпрессирующие операции стали дополняться установкой электродов к поражённым нейрональным структурам (стволы плечевого сплетения, спинномозговые корешки, периферические нервы и др.) для проведения в послеоперационном периоде их прямой электростимуляции. Для этого 23 больным дополнительно к оперативным вмешательствам по поводу травмы шейного отдела позвоночника осуществили пункционную установку электродов к задним отделам спинного мозга для проведения электростимуляции.

Рисунок 1. Схема пункционной установки электродов к задним отделам спинного мозга для проведения электростимуляции после переднего корпородеза.

Однако, несмотря на определённую эффективность и ряд положительных моментов, при данной методике электроимпульсное воздействие осуществляется только на задние структуры спинного мозга, а при шейной миелопатии больше страдают его передние отделы.

С учётом этого обстоятельства нами разработан способ, позволяющий выполнять электростимуляцию передних столбов спинного мозга (заявка на изобретение РФ «Способ лечения посттравматической миелопатии» (№2003120292, МПК А 61 В, 17/00, приор. от 02.07.2003 г.). После устранения передней компрессии спинного мозга со стороны костно-хрящевых структур осуществляли имплантацию электродов на твёрдую мозговую оболочку под тела выше- и нижележащих позвонков.

Рисунок 2. Схема разработанного способа электростимуляции сегментарного аппарата спинного мозга.

Новый метод лечения посттравматической шейной миелопатии был с успехом апробирован у 16 больных.

Для проведения сеансов прямой электростимуляции спинного мозга внешние концы электродов соединяли с генератором импульсного тока. Электростимуляция проводилась отечественным электростимулятором «Нейроэлект». Параметры электростимуляции были следующие: амплитуда составляла 5-25 мА, частота – 50-60 ГЦ, длительность – 0,2-0,5 мс. Сеансы проводили по 20-30 минут 1-2 раза в день. Курс такой стимуляции обычно длился 2-4 недели. Положительный клинический эффект у 83,4% больных выражался в исчезновении болевого синдрома, нормализации функции тазовых органов и нарастания силы и объема движений в конечностях. Достигнутый результат подтверждался улучшением электронейромиографических показателей. Так, по данным электронейромиографии, в 90% исчезли признаки демиелинизации нервных стволов (скорость распространения возбуждения повысилась с 32,4±2,3 м/с до 48,2±1,2м/с). На усиление нейротрофического контроля нейронального аппарата спинного мозга указывало повышение амплитуд вызванных ответов нервов (с 2,4+0,6мкв до 7,8+1,3мкв) и мышц тенара (с 2,8±1,4мВ до 4,2±1,5мВ).

В процессе лечения положение электродов и трансплантата контролировали с помощью рентгенографии. Коррекция параметров импульсного тока и оценка эффективности лечебной электростимуляции спинного мозга осуществлялась с помощью ЭНМГ-мониторинга не реже одного раза в неделю.

Заключение. Проведённые исследования свидетельствуют о высокой эффективности и значимости электростимуляции спинного мозга в лечении миелопатии независимо от причин её развития. Электростимуляция передних и задних столбов спинного мозга может рассматриваться как самостоятельный полноценный метод лечения шейной миелопатии.

Использование разработанного способ хирургического лечения больных шейной миелопатии с применением прямой электростимуляции спинного мозга позволяет в 83,4% добиться благоприятных результатов лечения.

Литература

1. Гехт, Б.М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф.Касаткина, М.И.Самойлов.-Изд-во Таганрогского гос. Радиотехнического университета, 1997.-372 с.

2. Лившиц, А.В. Хирургия спинного мозга / А.В.Лившиц.–М.: Медицина, 1990.–352 с.

3. Электростимуляция в лечении больных с поражением нервной системы / В.Г.Нинель, Л.Я.Лившиц, Р.П.Горшков, А.А.Чехонацкий, Г.А. Коршунова, А.В.Суворов, А.И.Бубашвили, П.Н.Бочкарев // Научно-практическая конференция нейрохирургов: Тезисы докладов и сообщений. – Сочи, 2000. – С. 135 – 137.

4. Ермолаев, В.В Электростимуляция спинного мозга / В.В. Ермолаев, Г.Я.Лакирович// Современ. аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии: Сб. науч. работ.-Саратов,1998.-С.48-49.

5. Левицкий, Е.Ф. Модификация электростимуляции при лечении больных с периферическими нейропатиями травматического генеза / Е.Ф.Левицкий, Н.Г. Абдулкина, Ю.В.Горелов // Реабилитация и паллиативная медицина: Матер. конгресса. - Ялта, 1996.- С.34-37.

6. Naderi S., Ozgen S., Pamir M.N., Ozek M.M., Erzen C. Cervical spondylotic myelopathy: surgical results and factors affecting prognosis// Neurosurgery.- Jul., 1998.-43 (1).-Р. 43-50.

7. Tani T., Ishida K., Ushida T., Yamamoto H. Intraoperative electroneurograthy in the assessment of the level of operation for cervical spondilotic myelopathy in the elderly // J. Bone Joint. Surg. Br.- Mar.,2000.- 82(2).-Р.269-74.